Zgłoszenie szkody z AC

Jeśli miałeś wypadek lub uszkodzenie pojazdu objętego ubezpieczeniem AC, zgłoszenie szkody jest kluczowym krokiem do uzyskania pomocy.

Nasz formularz pozwoli Ci szybko i bezproblemowo zgłosić szkodę. Wypełnij go, a my zajmiemy się resztą, zapewniając Ci pełne wsparcie na każdym etapie procesu.

Krok {{ steps.current }} z {{ steps.count }}

opcjonalny

{{ steps.current }}/{{ steps.count }}

Zgłaszam szkodę jako:

Właściciel pojazdu Użytkownik pojazdu

Dane uszkodzonego pojazdu

Marka, model oraz rok produkcji pojazdu: {{ fieldInvalidFeedback('submission[car][description]') }} Numer rejestracyjny pojazdu: {{ fieldInvalidFeedback('submission[car][registrationNumber]') }} Opis uszkodzeń: {{ fieldInvalidFeedback('submission[car][damages]') }}

Informacja o zdarzeniu

Data i godzina zdarzenia:

Miejsce zdarzenia:

Podaj adres Oznacz na mapie

Adres zdarzenia:

Oznacz miejsce zdarzenia klikając na mapę: W oznaczonym miejscu pojawi się niebieska pineska.

Dane do kontaktu ws. szkody

Imię i nazwisko: {{ fieldInvalidFeedback('submission[contact][fullName]') }} Numer telefonu: {{ fieldInvalidFeedback('submission[contact][phone]') }} Adres e-mail: {{ fieldInvalidFeedback('submission[contact][email]') }}

Czy wyraża Pan/Pani zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych?

Tak Nie

Ta strona jest chroniona przez reCAPTCHA i mają do niej zastosowanie Polityka prywatności i Warunki korzystania z usługi Google.

Dodatkowe informacje o pojeździe

Numer VIN pojazdu: (opcjonalnie) Znajdziesz go w dowodzie rejestracyjnym w polu E {{ fieldInvalidFeedback('submission[car][vin]') }} Rodzaj paliwa: {{ fieldInvalidFeedback('submission[car][fuelType]') }} Rodzaj skrzyni biegów: {{ fieldInvalidFeedback('submission[car][transmissionType]') }} Do kiedy ważne są badania techniczne:

{{ fieldInvalidFeedback('submission[car][technicalInspectionExpiryDate]') }} Do kiedy ważne jest ubezpieczenie:

{{ fieldInvalidFeedback('submission[car][insuranceExpiryDate]') }}

Okoliczności i opis zdarzenia

Krótki opis zdarzenia: {{ fieldInvalidFeedback('submission[event][shortDescription]') }}

Czy pojazd został już odholowany?

Tak Nie

Załączniki do zgłoszenia

Dowód rejestracyjny (skan lub zdjęcie): Dopuszczalne formaty plików: JPG, PNG, PDF {{ fieldInvalidFeedback('submission[attachments][registrationDocumentFront]') }} {{ fieldInvalidFeedback('submission[attachments][registrationDocumentBack]') }}

Polisa ubezpieczeniowa (skan lub zdjęcie): (opcjonalnie) Dopuszczalne formaty plików: JPG, PNG, PDF {{ fieldInvalidFeedback('submission[attachments][insurancePolicy]') }}

Zdjęcia uszkodzeń: (opcjonalnie) Dopuszczalne formaty plików: JPG, PNG, PDF

Kto jest właścicielem pojazdu?

Osoba prywatna Firma Leasing

Czy pojazd ma współwłaściciela?

Tak Nie

Kto jest płatnikiem VAT? (opcjonalnie)

Leasing Leasingobiorca

{{ fieldInvalidFeedback('submission[owner][leasing][taxPayer]') }}

Dane właściciela

Imię i nazwisko: {{ fieldInvalidFeedback('submission[owner][person][owner][fullName]') }} Numer PESEL: {{ fieldInvalidFeedback('submission[owner][person][owner][pesel]') }}

Adres zamieszkania:

{{ fieldInvalidFeedback('submission[owner][person][owner][address]') }}

Dane współwłaściciela

Imię i nazwisko: {{ fieldInvalidFeedback('submission[owner][person][coOwner][fullName]') }} Numer PESEL: {{ fieldInvalidFeedback('submission[owner][person][coOwner][pesel]') }}

Adres zamieszkania:

{{ fieldInvalidFeedback('submission[owner][person][coOwner][address]') }}

Dane właściciela

Nazwa firmy: {{ fieldInvalidFeedback('submission[owner][company][name]') }}

Numer NIP: {{ fieldInvalidFeedback('submission[owner][company][nip]') }}

Dane leasingodawcy

Nazwa firmy: {{ fieldInvalidFeedback('submission[owner][leasing][leasingCompany]') }}

Dane korzystającego

Nazwa firmy: {{ fieldInvalidFeedback('submission[owner][leasing][leasingUser][name]') }} Numer NIP: {{ fieldInvalidFeedback('submission[owner][leasing][leasingUser][nip]') }}

Dodatkowe informacje: {{ fieldInvalidFeedback('submission[car][additionalInfo]') }}

Zgłoszenie wysłane

Dziękujemy!

Nasi specjaliści skontaktują się z Tobą tak szybko jak będzie to możliwe.